붙임 1		임원 심의 신청서

임원심의 신청서
소 속										직 위
성 명					생년월일					성 별
국 적					연 락 처
주 소	(00000) 도로명으로 작성해 주십시오.
직 업	구체적으로 작성해 주십시오(ex. 강원00대학교 체육학과 교수)
재임기간	1회	2017. 1. ∼ 2021. 1.					2회		2021. 1. ∼ 2025. 1.
출신학교
범죄사실 여 부	□ 없음						□ 있음
	죄명 및 최종판결 : 범죄사실이 있을 경우에만 작성해 주십시오.
체육단체 징계여부	□ 없음						□ 있음
	징계단체 및 징계수위 : 징계받은 사실(승부조작, 폭행 등)확인서 제출
재정기여 여 부	총액 : 만원							4년 평균액 : 만원
	2021년도		만원					2022년도			만원
	2023년도		만원					2024년도			만원
팀 창단 및 전국단위 및 도대회 대회유치	년 월 일			내 용				년 월 일				내 용
전국·도단위 대회 참가실적 (가산점 부문)	대회일자			대회명									입상실적
포상여부	년 월 일			내 용				년 월 일				내 용

기타 공적 사항
연임 신청자 본인의 재임 기간 기여도 및 공적 내용을 구체적으로 명시
해당단체 재임기간 중 공적 및 공헌도를 구체적으로 작성하고 세부사항을 제시 회장으로서의 향후 계획과 공적조서 작성 시 2장 이내로 작성
회장으로서의 종목 및 지역발전 비전 제시 및 계획
해당단체의 미래비전 및 현재 당면한 과제, 문제점을 해결할 방안 제시 선수, 지도자, 직원 등 직무관련자와의 협업을 통한 운영방안 제시 회장으로서의 각오, 윤리성, 청렴도 등을 사항별로 구체적으로 작성
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 성 명 : (인)
확 인 자
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)

붙임 2		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 (연임제한 예외 인정심의)

강릉시○○협회(연맹) 회장 ○○○은 회원단체 ‘임원 연임제한 예외 인정심의’ 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

구분	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
필수	소속, 직위, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소,, 직업 출신학교, 범죄사실여부, 징계여부 등	임원 연임제한 예외 인정심의	심의일부터 5년 보관

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 임원 연임제한 인정심의를 하지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예  □아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공하는 개인정보	제공받는 자의 수집‧이용 목적	제공받는 자의 보유기간
강릉시 스포츠공정위원회	소속, 직위, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소,, 직업 출신학교, 범죄사실여부, 징계여부 등	임원 연임제한 예외 인정심의	심의일로부터 5년

※ 위의 개인정보 제공은 관련 법령에서 정하는 바에 따라 법적 의무를 이행하기 위하여 제공하고 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 고지 받았습니다.   ( □예  □아니오)

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

강릉시체육회 귀중

붙임 3		사실증명확인서

사실증명확인서

본인은 공공기관의 확인결과 아래와 같이 범죄경력 유무에 관해 그 사실을 제출합니다.

ㅇ 범죄경력 유무 기록

- 벌금 이상 범죄 사실 모두 적시 (없을 시, 없음으로 작성)

20  .    .      .

상기의 내용과 사실이 다를 경우 어떠한 처벌도 본인이 감수하겠습니다.

성명:                (서명)

붙임 4		재정기여도 및 징계여부 확인 증명서 양식

재정기여도 및 징계여부 확인 증명서

ㅇ 재정기여 및 징계여부 현황

순번	직 위	성 명	생년월일	재정기여 (연도별 작성)	징계 여부	비고
1				2,000,000 원	무
2				원	유	자료첨부
3				원
4				원

20  .    .      .

단체명 회장 재임 기간중 상기내용과 같이 재정기여에 및 징계여부에 관한 사실 확인을 증명합니다.

강릉시 ◯ ◯ ◯협회장 (직인)

붙임 4-1		재정기여도 및 징계여부 확인 증명서 양식

징계사실 유무 확인서
성 명
주민등록표 상 생년월일
징계사실 유무	□ 해당사항 있음 □ 해당사항 없음
< 징계내역 > ※ 위 “해당사항 있음”으로 표기한 경우에 한해 작성
① 징계내역 1
징계일자	년 월 일
징계사유	□ 승부조작 □ 편파판정 □ 폭력․성폭력 □ 횡령 □ 배임 □ 직권남용 □ 직무태만 □ 기타( )
징계 시 신분 및 징계종류	□ 선수 ☞ □ 제명 / □ 자격정지(기간: )
	□ 지도자 ☞ □ 제명 / □ 해임 / □ 자격정지(기간: )
	□ 심판 ☞ □ 제명 / □ 강등 / □ 자격정지(기간: )
	□ 선수관리담당자 ☞ □ 제명 / □ 해임 / □ 자격정지(기간: )
	□ 임원 ☞ □ 제명 / □ 해임 / □ 자격정지(기간: )
	□ 직원 ☞ □ 파면 / □ 해임 / □ 강등 / □ 정직(기간: )
	□ 기타 회원 등( ) ☞ □ 제명 / □ 자격정지(기간: )
② 징계내역 2
	이하생략
년 월 일 강릉시 ◯ ◯ ◯협회장

붙임 5		계좌이체증 사본

계좌이체증

계좌이체증 및 통장사본(출연금 및 기부금 실명 확인)

계좌이체증 및 통장사본(출연금 및 기부금 실명 확인)

붙임 6		포상 사본

포상사본